Send besked

✉ Kontakt / indsend sygdomshistorie

Udfyld formularen. Felter markeret med * er obligatoriske.

Fødselsdato *Fornavn *MellemnavnEfternavn *Gade og nr. *Postnr. *By *TelefonMobilnr.E-mail *

Besked * Sygdomshistorie, som du ønsker vurderet til offentliggørelse

Regler for besked og eventuel offentliggørelse

Skriv kun oplysninger om dig selv, som du har ret til at dele.
Du må ikke skrive navne på læger, sygeplejersker, behandlere, sagsbehandlere eller andre tredjepersoner i den tekst, du ønsker offentliggjort.
Undlad CPR-nummer, journalnummer og andre unødvendige identifikationsoplysninger i sygdomshistorien.
Kontaktoplysninger, adresse, fødselsdato og IP-adresse er administrative oplysninger og offentliggøres ikke som en del af sygdomshistorien.
En indsendt sygdomshistorie offentliggøres ikke automatisk. Administrator skal gennemgå og godkende den først.
Du bestemmer særskilt, om sygdomshistorien må overvejes til offentliggørelse. Et samtykke kan tilbagekaldes; kontakt sidens dataansvarlige.
Indhold kan afvises eller anonymiseres, hvis det indeholder oplysninger om andre personer eller oplysninger, som ikke bør offentliggøres.

Jeg har læst og accepterer reglerne for behandling af min henvendelse. * Jeg giver udtrykkeligt samtykke til, at den sygdomshistorie, jeg selv har skrevet i feltet ovenfor, må gennemgås med henblik på mulig offentliggørelse på hjemmesiden. (Valgfrit)